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颈型颈椎病手法治疗前后活动度对照

   ,观察研究手法治疗脊髓型颈椎病患者的有效性。方法,70名患者(男性38名,女性32名,21~66岁)随机分成对照组(使用颈椎牵引治疗)和治疗组(使用手法治疗),两组患者经1疗程治疗,治疗前后测量颈椎活动度进行对照研究,所的数据进行统计分析。结果,两组疗效存在显著的统计学差异。结论,手法治疗是一种有效治疗脊髓型颈椎病的方法。
   【关键词】 手法治疗;脊髓型颈椎病;活动度
   颈椎病是骨伤科的常见病、多发病,在人群中的发病率在10%左右。随着现代社会生活节奏的加快,工作方式的变化,屈颈机会的增加,颈椎病发病率呈上升趋势,发病年龄呈下降趋势,对人类健康造成很大威胁,严重影响人们的正常工作及生活,对社会经济也产生很大影响,成为与现代社会相伴随的现代病。调查数据显示原来多发于中老年人的颈椎病,正在逐年趋向低龄化,其中,40岁以下相关行业的计算机作业人员占颈椎病发病人数的50%以上。颈型颈椎病是颈椎病最常见类型之一,门诊就诊率逐年升高。
   手法治疗是祖国医学中的一个重组成部分,其独特的理论体系和丰富的临床实践为颈椎病的治疗提供了宝贵经验。因此,深入研究其发病机理并发挥中医手法优势,并从不同的角度阐述推拿手法疗效、作用机理及相关机制是亟待解决的重问题。
  1 方法
  1.1 临床资料
  1.1.1 病例来源 选择符合颈型颈椎病临床研究标准的全部70例患者,均来自于本院2003年10月~2006年10月期间的门诊患者。
  1.1.2 一般资料 全部70例颈型颈椎病患者中,男性38例,女性32例年龄最小21岁,最大66岁,平均39.6岁;病程最短半月,最长33月,平均10.6月。多有长期伏案工作史;以颈、肩及枕部酸、痛、胀等不适感为主,颈部活动受限或强迫体位,椎旁肌和斜方肌有明显压痛,棘突间也有压痛,椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验均为阴性。X线检查均可见颈椎生理曲度不同程度的减小或变直,部分出现椎间关节失稳和骨质增生改变。
  1.1.3 病例选择
  1.1.3.1 现代医学诊断标准 病例的诊断依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[1]和第二届颈椎病专题座谈纪[2]中有关颈型颈椎病的诊断标准制定,采取症状、体征及影像学检查相结合原则
   (1) 颈项及肩部疼痛,并伴有相应的颈部症状;
   (2) 颈部活动受限;
   (3) 颈肌僵硬;
   (4) 椎旁肌、斜方肌、胸锁乳突肌有明显压痛,棘突间亦有相应的压痛点;
   (5) X线平片上显示颈椎曲度改变,椎间关节失稳和骨质增生改变。
  1.1.3.2 中医诊断标准 参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[1]证属“风寒湿型”的诊断标准
   风寒湿型颈、肩、上肢串痛麻木、以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。
  1.1.3.3 病例纳入标准 符合上述诊断标准的患者。
  1.1.3.4 病例排除标准
   (1) 不符合病例纳入标准的。
   (2) 符合纳入标准,但是手法治疗禁忌症的。
   (3) 落枕、肩周炎和肌筋膜炎等非颈型颈椎病疾患。
   (4) 进行药物、理疗等其他治疗的。
  1.1.4 分组方法 临床病例随机分为治疗组和对照组两组。其中,治疗组为35例,男16例,女19例;对照组为35例,男18例、女17例,均符合颈型颈椎病诊断标准。另对治疗组和对照组的年龄、病程、病情分级进行方差齐性检验,P值均显著大于0.01,说明各组间年龄、病程、病情分级分布上不存在统计学上的明显偏倚。
  1.2 治疗方法
  1.2.1 治疗组 程序化手法治疗,每周3次,每次20分钟,2周为一疗程,共治一个疗程。具体操作如下
   (1)预备手法 揉捻法患者正坐,术者位于患者身后,用大鱼际、掌根或指面交替在颈椎两侧肌肉处的痛性筋结上,自上而下回旋揉捻,以患者感觉轻微的酸痛,可以忍受为度,做轻柔和缓的环旋运动,用力均匀,速度不宜过快,频率每分钟约50-100次。对痉挛的斜方肌、前斜角肌找到筋结或压痛点后应作重点揉捻,手法以轻柔为主。
   滚法患者正坐,术者位于患者身后,手呈半握拳状,以2-5指的近端指间关节为支点放于患处,以腕关节带动,作均匀的来回摆动,来完成滚动的动作。滚动速度以每分钟60-100次为宜,轻重均匀交替、持续不断的压力作用于治疗部位上。
   (2)治疗手法 扳法患者取正坐位,术者立于患者身后,稍微侧身。将右前臂置于患者颌下,左手托扶枕部,向上轻提并稍作做颈部环转运动2-3次,使患者颈部肌肉放松。然后在中立位提牵颈部的同时缓慢地将患者的头颈右旋至有弹性固定感时,再瞬间发力,右前臂快速向右旋转颈部,此时即可听到一连串的弹响声,旋完右侧后以同样的方法旋转左侧。
   (3)善后手法 劈法双手五指分开放松,以手掌尺侧,劈打双肩部及背部1分钟。
   拿法用拇指和掌与其余四指的指腹相对用力,在肩部拿捏数次。归合法双手交叉,以两手掌大小鱼际在患者颈部及肩部做相对推挤,自上而下,做2-3遍。手法完毕。
  1.2.2 对照组 采用枕领带坐位牵引,颈椎中立位,牵引重量4-7公斤,每周3次,每次30分钟,2周为一疗程,共治一个疗程。
  1.3 观察指标 颈椎活动范围测量(ROM )
   使用仪器颈椎ROM角度测量仪一个。
   测量方法受检者按解剖位端坐,双眼平视,双上肢垂直,戴上ROM角度测量仪,按前屈后伸、左右旋转和左右侧屈进行测量,测量3次取平均值。治疗组和对照组治疗前后均进行测量。
  1.4 临床资料统计处理 全部数据采用统计分析软件SPSS进行计算机统计分析。
  2 研究结果
  2.1 两组治疗前后前屈后伸改善状况比较
   表1两组治疗前后屈伸比较(n=70,°)
   两组分别进行治疗前后屈伸活动度的配对t检验,治疗组t =-9.85,P = 0.000;对照组t =-7.46,P = 0.000,两组治疗前后颈椎屈伸度差异有显著统计学意义,故认为两种治疗均有效,同时两组配对t检验的95%可信区间均不包含0,同样说明差异有显著性意义。
   再使用两独立样本t检验比较两组治疗前后活动度的差值,P = 0.000,说明两种疗法在改善患者颈椎屈伸度方面的差异有显著统计学意义,根据实际情况,手法治疗组明显优于牵引组。
  2.2 两组治疗前后颈椎旋转度比较
   表2 两组治疗前后旋转度比较(n=70,°,双侧)
   两组分别进行治疗前后颈椎旋转度的配对t检验,治疗组t =-21.53,P = 0.000;对照组t =-4.70,P = 0.000,两组治疗前后颈椎旋转度差异有显著统计学意义,故认为两种治疗均有效,同时两组配对t检验的95%可信区间均不包含0,同样说明差异有显著性意义。
   再使用两独立样本t检验比较两组治疗前后颈椎旋转度的差值,P = 0.000,说明两种疗法在改善患者颈椎旋转活动度方面的差异有显著统计学意义,根据实际情况,手法治疗组明显优于牵引组。
  2.3 两组治疗前后颈椎左右侧屈活动度比较
   表3 两组治疗前后左右侧屈活动度比较(n=70,°)
   两组分别进行治疗前后颈椎侧屈活动度度的配对t检验,治疗组t =-13.95,P = 0.000;对照组t =-5.04,P = 0.000,两组治疗前后颈椎侧屈活动度差异有显著统计学意义,故认为两种治疗均有效,同时两组配对t检验的95%可信区间均不包含0,同样说明差异有显著性意义。

   再使用两独立样本t检验比较两组治疗前后颈椎侧屈活动度的差值,P = 0.000,说明两种疗法在改善患者颈椎侧屈活动度方面的差异有显著统计学意义,根据实际情况,手法治疗组明显优于牵引组。
  3 讨论
   颈椎活动范围的变化对反映颈椎功能有十分重的意义。颈椎活动度在临床上很常用,对颈椎病的早期诊断、判断颈椎各节段功能及定位诊断等都有一定的意义。颈椎活动度的测量方法从大体上可分为两种,一种是测量颈椎整体的活动度,另一种是测量单个椎体的屈伸活动度。从颈椎的曲伸来看,一般认为以C5/6和C6/7间的活动度为最大,而颈旋转活动则以C1/2为主,颈椎侧弯主由C2到C7之间的活动所完成。颈椎正常活动度为颈椎中立位下屈伸活动度各为35~45° (双侧70~90°),左右侧弯分别为45°(双侧90°),左右旋转分别为60~80°(双侧120~160°)[3]。
   随着生活节奏和工作方式的改变,以往以中老年为好发人群的脊髓型颈椎病,正向中青年人群转移中心,本研究中病例的年龄分布进一步说明了这一点,当然这也与就诊者的文化、需求有关。
   颈椎是脊柱活动度最大的部分,由于不断承受各种负荷、劳损或意外损伤,人体在20~25岁颈椎便开始退变。骨性组织与间盘的退变引起椎间张力下降,松动不稳,一方面直接引起颈肌生物力学失衡而出现肌肉防御性痉挛,另一方面椎节失稳刺激周围的窦椎神经使颈部出现酸痛胀等临床症状[4,5]。生物力学研究证实[6,7,8]颈椎的正常生物力学平衡破坏可导致颈椎病。颈椎的生物力学平衡包括静力平衡及动力平衡,前者是指颈脊柱的两柱或三柱结构,后者为椎外肌肉或肌群维持和调节平衡的作用。颈椎动力平衡失调可改变颈椎间盘正常的力学状态,加速其退变,影响颈椎静力平衡的稳定性,造成整个颈椎系统的功能紊乱,颈椎稳定性丧失和生理弧度改变,从而引起一系列相应症状。目前研究表明在颈椎病发病机制中,颈椎动力性平衡失调出现早且较静力性平衡失调重。失去静力平衡,颈椎的变化比较缓慢;而失去动力平衡,颈椎即不能维持其正常的功能,并且,动力平衡可以补偿静力平衡。
   分析手法治疗的作用机制是缓解肌肉痉挛、松解局部粘连、促进气血运行、调整颈椎小关节紊乱、改善颈椎失稳状态、恢复颈椎生物力学和生物化学平衡,“正则通”,、“松则通”,“通则不痛”、“荣则不痛”。据临床治疗分析观察结果,我们认为手法治疗本病以松解颈椎两旁肌肉组织为主,主作用有以下几点(1)松解颈部肌群,改善肌肉营养代谢,增强肌肉张力和弹性。经手法治疗后肌痉挛消失,患者自觉症状明显改善。临床症状量表积分评定显示,治疗后的临床症状积分与治疗前差异明显。(2)松解颈椎小关节粘连恢复小关节活动功能。经手法治疗后,患者颈椎活动范围增大,自觉症状明显减轻或消失。(3)促进肌肉组织中致痛致炎物质的分解和排出,提高痛阈。通过手法前后症状量化积分评定显示,手法治疗后患者局部疼痛情况明显减轻或消失。(4)旋转度其实主存在于C1/2活动中,颈型颈椎病中,患者旋转度变小可能主是由于疼痛引起的功能性障碍而非结构性改变,一旦疼痛减轻,旋转度得到的恢复程度最大,改善局部循环、促进致痛致炎物质排出并提高痛阈可能是手法治疗优于颈椎牵引之处,但同时注意手法治疗的安全措施。
   中医手法是在长期临床实践中发展起来的,随时代的进步而发展,无疑既具有丰富的临床实践性,也具有现代医学的科学性。
  
  参考文献
  [1]国家中医药管理局. 中医病证诊断治疗标准. 南京1994, 186-189.
  [2] 第二届颈椎病专题座谈会纪[J]. 中华外科杂志, 1993, 31(8) 472-476.
  [3]冯传汉. 临床骨科学(第二版). 北京 人民卫生出版社, 2004, 1679
  [4]王拥军, 施杞. 颈椎病危险因素的病例对照研究[J]. 中国中医骨伤科, 1997, 5(6) 12-16.
  [5]王永红,段俊峰,宁俊忠.颈肌与颈椎病关系浅析[J]. 颈腰痛杂志, 2004, 25(1) 46-47.

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